نام نام خانوادگی بیمار(اسم و لقب) ______ Last name, First name
.
ملیت (جنسیة)__Gender
.
سن (عمر)Marital status
.
قد(طول)_Height
.
وزن(وزن)_Weight
.
گروه خونی (الدم)_Blood type
تاهل(الحالة الاجتماعية)_Marital status
 متاهل
 مجرد
جنسیت (الجنس)_Gender
 آقا
 خانم
آدرس کامل بیمار را وارد نمایید(العنوان)_Full address
.
 
 
شماره تماس بیمار(رقم الهاتف)_mobile number